Como diferenciar a síncope cardiológica da não cardiológica?

Existem diferenças fundamentais entre elas e que não podem ser descartadas, guiando decisões de internação, investigação e tratamento

A síncope é definida como uma perda transitória da consciência causada por hipoperfusão cerebral global, com início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa. Trata-se de uma queixa frequente nos serviços de emergência e consultórios, respondendo por cerca de 1% a 3% das consultas de urgência. Sua etiologia é ampla, e a diferenciação entre causas cardiológicas e não cardiológicas tem implicações prognósticas e terapêuticas fundamentais.

Fisiopatologia e classificação

A síncope cardiológica resulta de uma redução abrupta do débito cardíaco por arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmias), doença estrutural cardíaca (estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica, disfunção ventricular) ou causas cardiopulmonares como o tromboembolismo pulmonar. Pode ocorrer em repouso, na posição supina ou durante o esforço físico. Já a síncope não cardiológica engloba principalmente a síncope reflexa (vasovagal, situacional, síndrome do seio carotídeo) e a hipotensão ortostática, ambas mediadas por mecanismos autonômicos que reduzem transitoriamente a perfusão cerebral sem doença cardíaca primária subjacente.

Diferenciação clínica

A anamnese detalhada é o pilar da avaliação. Características associadas à etiologia cardiológica incluem: idade superior a 60 anos, sexo masculino, ausência de pródromo ou pródromo muito breve (palpitações), síncope durante o esforço ou na posição supina, número reduzido de episódios (1–2 ao longo da vida), história de cardiopatia isquêmica ou estrutural, arritmias prévias, história familiar de morte súbita precoce (50 anos) e cianose testemunhada durante o episódio. Em contrapartida, a síncope não cardiológica — especialmente a vasovagal — costuma ocorrer em indivíduos jovens, após ortostatismo prolongado, em ambientes quentes ou emocionalmente estressantes, com pródromo rico (náuseas, sudorese, sensação de calor, palidez) e recuperação acompanhada de mal-estar. Sintomas como cefaleia, alteração de humor pré-ictal e incapacidade de recordar o comportamento imediatamente antes do episódio reduzem significativamente a probabilidade de síncope cardiológica.

Do ponto de vista do exame físico, a presença de sopros, galopes, alterações de ritmo ou pressão arterial sistólica 90mmHg orienta para etiologia cardíaca. A queda de ≥ 20 mmHg na pressão sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica ao ortostatismo é diagnóstica de hipotensão ortostática.

O papel do ECG e dos escores clínicos

O eletrocardiograma de 12 derivações deve ser realizado em todos os pacientes com síncope. Achados como fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio de ramo, hipertrofia ventricular esquerda, padrão de Brugada ou intervalo QT prolongado aumentam a probabilidade de etiologia cardiológica e se associam a maior mortalidade em um ano. A ausência de cardiopatia conhecida combinada a ECG normal reduz substancialmente essa probabilidade.

Estratificação de risco e conduta

Pacientes com suspeita de síncope cardiológica — especialmente aqueles com arritmias sustentadas, cardiopatia estrutural grave ou síncope de esforço — devem ser internados para monitorização e investigação complementar (ecocardiograma, Holter e estudo eletrofisiológico em alguns casos). Pacientes com síncope reflexa clara e sem fatores de risco podem ser manejados ambulatorialmente com segurança, uma vez que essa etiologia não se associa a aumento de mortalidade. A síncope de causa indeterminada, por sua vez, carrega prognóstico intermediário e requer seguimento estruturado.

Em suma, a integração criteriosa da história clínica, exame físico e ECG permite ao clínico diferenciar com razoável acurácia a síncope cardiológica da não cardiológica, guiando decisões de internação, investigação e tratamento de forma eficiente e baseada em evidências.

Referências

• Bayard M, Gerayli F, Holt J. Syncope: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2023;108(5):454-63.
• Goldberger ZD, Petek BJ, Brignole M, et al. ACC/­AHA/­HRS Versus ESC Guidelines For the Diagnosis and Management Of Syncope: JACC Guideline Comparison. J Am Coll Cardiol 2019;74(19):2410-23.
• Numeroso F, Mossini G, Lippi G, et al. Emergency Department Management of Patients With Syncope According to the 2018 ESC Guidelines: Main Innovations and Aspect Deserving a Further Improvement. Int J Cardiol 2019;283:119-21.
• Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/­AHA/­HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/­American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):e39-e110.