Série Câncer Colorretal – artigo 3 

Câncer colorretal: não basta fazer  uma colonoscopia — ela precisa ser bem-feita

A colonoscopia continua sendo o padrão-ouro da prevenção porque permite encontrar e retirar pólipos no mesmo exame. Mas a proteção que ela oferece depende diretamente da qualidade com que é realizada

No texto anterior, falei que a grande vantagem da colonoscopia é chegar antes do câncer. Encontramos um pólipo, retiramos, enviamos para análise e interrompemos uma sequência que poderia terminar anos depois em câncer colorretal.

Mas existe uma observação importante que merece um texto inteiro: fazer uma colonoscopia não é exatamente a mesma coisa que fazer uma colonoscopia de qualidade.

A proteção contra o câncer varia bastante de acordo com quem realiza o exame, como ele é realizado, a qualidade do preparo, o equipamento utilizado e, principalmente, a capacidade de encontrar aquelas pequenas lesões que não fazem nenhum esforço para chamar nossa atenção.

Isso não é detalhe técnico. Colonoscopia é um procedimento extremamente dependente do operador, e sua capacidade de prevenir câncer está diretamente relacionada ao desempenho do endoscopista. 

Não é simplesmente “entrar e sair com a câmera”

Hoje conseguimos medir objetivamente a qualidade de uma colonoscopia. Um dos indicadores mais intuitivos é o tempo de retirada do aparelho.

Depois que chegamos ao final do cólon, começa talvez a parte mais importante do exame: retirar lentamente o colonoscópio, limpar resíduos, insuflar adequadamente, olhar atrás das pregas, examinar as flexuras e procurar pequenas alterações da mucosa. Não se trata de ganhar tempo no cronômetro. Trata-se de dar tempo aos olhos.

As recomendações mais recentes da ASGE e do American College of Gastroenterology estabelecem como alvo médio pelo menos oito minutos de retirada nos exames normais, sem biópsias ou polipectomias. Uma colonoscopia rápida demais pode simplesmente passar por cima de uma lesão.

O preparo precisa estar bom de verdade

Existe uma tecnologia muito sofisticada na ponta do colonoscópio. Mas ela não enxerga através de fezes.

Um preparo inadequado esconde pólipos pequenos, dificulta a identificação de lesões planas e pode obrigar a repetir o exame precocemente. Por isso, a taxa de preparos adequados também é um indicador formal de qualidade, com meta atual de pelo menos 90%.

Em um estudo brasileiro que avaliou 17.448 colonoscopias em 11 hospitais, preparo adequado, intubação completa e utilização de aparelhos de alta definição estiveram associados à detecção de pólipos. É uma maneira bastante simples de dizer algo óbvio: para encontrar uma lesão pequena, primeiro precisamos conseguir vê-la.

Chegamos realmente até o final?

Para rastreamento do câncer colorretal, um indicador de qualidade é a taxa de intubação cecal. O ceco é o início do intestino grosso. Uma colonoscopia completa deve chegar até lá e documentar marcos anatômicos, como a válvula ileocecal e o óstio do apêndice. A meta atual é conseguir isso em pelo menos 95% dos exames. 

Entrar no íleo terminal pode ser muito útil quando investigamos doença de Crohn, diarreia, sangramento ou outras situações específicas. Mas não é obrigatório em toda colonoscopia de prevenção. O que não pode acontecer é examinar apenas parte do cólon e deixar o restante sem avaliação.

Existe um número que diz muito sobre o seu colonoscopista: a taxa de detecção de adenomas

Talvez o indicador mais importante de todos seja a ADR — adenoma detection rate, ou taxa de detecção de adenomas em português. Ela representa a proporção de pacientes nos quais aquele endoscopista encontra pelo menos um adenoma. Por que isso importa?

Porque adenomas as principais lesões precursoras do câncer colorretal.

Os indicadores atualizados propõem uma ADR de pelo menos 35% em uma população apropriada de pacientes com 45 anos ou mais submetidos a colonoscopia de rastreamento, vigilância ou investigação diagnóstica. E existe uma relação muito interessante: grandes estudos observacionais mostraram que, para cada aumento de 1% na ADR de um endoscopista, houve aproximadamente 3% de redução na incidência de câncer colorretal pós-colonoscopia e 5% de redução na mortalidade por esse câncer.

 Em outras palavras: encontrar mais adenomas não significa que aquele médico “acha problema demais”. Pode significar justamente que ele está olhando melhor.

E existem pólipos que quase se escondem

Durante muitos anos, nossa atenção esteve concentrada principalmente nos adenomas convencionais. Hoje sabemos que uma parcela importante dos cânceres, especialmente no cólon direito, pode surgir por outra rota: a via serrilhada.

As chamadas lesões serrilhadas sésseis podem ser particularmente traiçoeiras. Muitas são planas ou apenas discretamente elevadas, quase da mesma cor da mucosa ao redor, com bordas pouco definidas e, algumas vezes, apenas uma pequena capa de muco denunciando sua presença. Às vezes não parecem um pólipo. Parecem simplesmente uma área do cólon um pouco diferente. Por isso, a recomendação moderna passou a incluir também uma taxa específica de detecção de lesões serrilhadas sésseis, com alvo superior a 6%.

Isso é importante porque um endoscopista pode ter uma boa taxa de adenomas e ainda assim ser pouco eficiente em encontrar lesões serrilhadas. A baixa detecção dessas lesões também foi associada ao câncer diagnosticado depois de uma colonoscopia aparentemente normal. 

Tecnologia ajuda — desde que exista alguém sabendo olhar

Hoje um colonoscópio moderno está muito distante dos aparelhos de vinte anos atrás.

A alta definição melhora a resolução. A cromoscopia eletrônica, por meio de tecnologias como NBI, LCI, BLI ou i-scan, modifica luz, contraste e padrões vasculares para tornar alterações da superfície mais perceptíveis e ajudar na caracterização das lesões. Essas tecnologias fazem parte das ferramentas disponíveis para aumentar a qualidade da inspeção. Mas nenhuma tecnologia resolve uma colonoscopia malfeita.

Treinamento também importa. Intervenções educativas direcionadas a endoscopistas podem melhorar tempo de retirada, detecção de pólipos, adenomas avançados e a própria ADR. E eu gosto especialmente de uma ideia muito simples: dois pares de olhos na tela são melhores que um.

Uma enfermeira de endoscopia experiente não está ali apenas para entregar pinças e cuidar da sedação. Estudos randomizados mostraram que utilizar o profissional de enfermagem como um segundo observador pode aumentar a detecção de pólipos e adenomas. Em um deles, 40 pólipos foram vistos inicialmente pela enfermeira e não pelo médico.

Isso não diminui o papel do endoscopista. Melhora o trabalho da equipe. Afinal, uma colonoscopia de prevenção não é sobre o médico ou o enfermeiro – é sobre reduzir o risco de câncer do paciente que está sendo submetido ao exame.

E agora temos mais um par de olhos: a inteligência artificial

Sistemas de inteligência artificial conseguem acompanhar a imagem em tempo real e marcar áreas suspeitas que merecem um segundo olhar.

Revisões de ensaios clínicos mostram aumento da detecção de pólipos e adenomas com colonoscopia assistida por IA em comparação com a colonoscopia convencional. O benefício parece especialmente relevante para lesões pequenas, aquelas que são mais fáceis de atravessar sem perceber.

Em uma meta-análise que publiquei recentemente, avaliamos um passo adiante: depois que o pólipo é encontrado, a inteligência artificial consegue dizer que tipo de pólipo estamos vendo?

Em 3.245 pacientes e 4.752 pólipos, os sistemas de IA alcançaram aproximadamente 93% de acurácia na predição histológica em tempo real, comparados a 82% para avaliação humana nos estudos incluídos. Isso não elimina a patologia nem substitui o endoscopista em lesões complexas, mas mostra até onde essa tecnologia já chegou.

Talvez a colonoscopia do futuro tenha justamente essa combinação: um endoscopista experiente, uma enfermeira experiente e uma inteligência artificial olhando a mesma tela.

Três olhos (mesmo que um seja artificial) são melhores do que um só.

E se minha colonoscopia não conseguiu chegar até o final?

Primeiro: não entre em pânico. Existem pessoas com cólon extremamente longo, tortuoso, aderências de cirurgias anteriores, angulações difíceis ou outras condições que podem tornar uma colonoscopia completa tecnicamente impossível mesmo nas mãos de um endoscopista experiente. O importante é não considerar um exame incompleto como se todo o cólon estivesse normal.

Existem duas alternativas particularmente interessantes.

A primeira é a colonografia por tomografia computadorizada, popularmente chamada de colonoscopia virtual. O cólon é distendido e uma tomografia produz imagens que permitem reconstruir seu interior. Após uma colonoscopia incompleta, ela apresenta excelente capacidade de completar a avaliação do cólon: em uma meta-análise, a taxa de exame completo foi de aproximadamente 98%.

Mas existe uma diferença fundamental. A tomografia olha. Ela não retira o pólipo. Se encontrar uma lesão relevante, o paciente continuará precisando de uma colonoscopia terapêutica.

E existe ainda uma câmera dentro de uma cápsula

A cápsula endoscópica de cólon funciona de maneira parecida com a cápsula utilizada para examinar o intestino delgado: o paciente engole uma pequena câmera, que atravessa o tubo digestivo produzindo milhares de imagens. É uma tecnologia interessante, não invasiva e ainda de disponibilidade relativamente limitada na rotina brasileira, embora já exista em alguns centros especializados.

Em uma revisão sistemática e meta-análise que publiquei, a taxa agrupada de detecção de pólipos foi praticamente idêntica entre a cápsula e a colonoscopia convencional: 61% em ambos os métodos, preenchendo critérios de não inferioridade para detecção de pólipos nos estudos disponíveis. Isso não significa que as duas sejam iguais para prevenção.

A cápsula também apenas observa. Não permite biópsia, mucosectomia ou polipectomia. Além disso, após uma colonoscopia incompleta, existe uma troca interessante entre as alternativas. Em outra meta-análise, a colonografia por TC apresentou maior taxa de conclusão do exame, enquanto a cápsula encontrou mais pólipos. Porém, a qualidade dos estudos não permitiu calcular com segurança qual delas era realmente mais sensível.

Portanto, não existe uma resposta universal. A escolha depende da razão pela qual a primeira colonoscopia não foi completada, do risco daquele paciente, da disponibilidade local e do que esperamos encontrar.

Então por que a colonoscopia continua sendo o padrão-ouro?

Porque ela reúne três coisas no mesmo momento: encontra, caracteriza e trata. Tomografia pode encontrar.

Cápsula pode encontrar. Um exame de sangue futuro talvez identifique quem tem maior risco.

Mas, se existe um pólipo pré-canceroso, alguém precisa retirá-lo. É exatamente essa capacidade terapêutica que mantém a colonoscopia no centro da prevenção do câncer colorretal. As recomendações de qualidade definem uma boa colonoscopia como aquela que combina preparo adequado, exame completo, inspeção detalhada, detecção das lesões precursoras e sua remoção completa.

Talvez essa seja a mensagem principal. Não marque apenas uma colonoscopia. Procure saber se está fazendo uma colonoscopia de qualidade. Perguntar sobre preparo, experiência do serviço, tecnologia utilizada e qualidade do exame não é ser um paciente difícil. É participar da própria prevenção. E aí vem a próxima pergunta.

Fiz a colonoscopia. Estava bem-preparada. O médico chegou ao ceco. Encontrou uns pólipos, retirou completamente e mandou para a patologia. E agora?

A resposta depende do tamanho, quantidade e, principalmente, do que esses pólipos realmente eram ao microscópio. E é isso que vai determinar quando você precisará fazer a próxima colonoscopia.

Esse é assunto para o próximo artigo desta série.

Sugestões de consulta

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