Série Câncer Colorretal – artigo 5
Encontraram um pólipo — ou até um câncer inicial. Preciso operar?
Nem toda lesão colorretal exige cirurgia. A evolução da endoscopia permite retirar a maioria dos pólipos e até alguns cânceres muito precoces pela própria colonoscopia. O desafio é saber quando isso realmente foi suficiente
Existe uma sequência que conheço bem no consultório. O paciente faz uma colonoscopia. Encontramos uma lesão. Retiramos. Mandamos para a patologia. E então aparece uma palavra no resultado que muda completamente o tom da conversa: “câncer”.
A reação mais comum é imaginar imediatamente uma grande cirurgia, retirada de parte do intestino, quimioterapia e talvez uma bolsa de colostomia. Mas hoje essa história pode ser muito diferente.
Nem todo pólipo precisa de cirurgia. E nem todo câncer colorretal inicial precisa de cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. A primeira pergunta é: até onde essa lesão chegou?
A maioria dos pólipos sai pela própria colonoscopia
Os pólipos pequenos costumam ser retirados com uma técnica extremamente simples chamada polipectomia com alça fria. Uma pequena alça envolve a lesão e a corta mecanicamente, sem necessidade de corrente elétrica. Para lesões maiores e planas, podemos utilizar a mucosectomia endoscópica, ou EMR. Injetamos líquido abaixo da lesão para separá-la das camadas mais profundas e então fazemos a ressecção com uma alça.
Quando a lesão é muito grande, complexa ou existe suspeita de um câncer superficial, existe uma técnica ainda mais sofisticada: a dissecção endoscópica da submucosa, ou ESD. Na ESD, em vez de simplesmente envolver a lesão com uma alça, dissecamos cuidadosamente a camada abaixo dela e tentamos retirá-la inteira, em uma única peça. Isso é particularmente importante quando existe suspeita de câncer.
Um estudo prospectivo japonês acompanhou 1.740 pacientes submetidos a ESD por grandes lesões colorretais. A sobrevida específica da doença em cinco anos foi de 99,6%, e a preservação intestinal chegou a 88,6%. Entre as lesões consideradas curativamente ressecadas, não ocorreram metástases. Ou seja: em pacientes cuidadosamente selecionados, uma colonoscopia terapêutica pode realmente ser o tratamento definitivo.
E retirar tudo em uma peça faz diferença
Imagine entregar ao patologista um quebra-cabeça desmontado e pedir que ele descubra exatamente até onde o câncer chegou. É possível, mas muito mais difícil. Por isso, quando existe suspeita de câncer superficial, tentamos sempre que possível fazer uma ressecção em bloco, retirando a lesão inteira.
A recomendação atual da American Gastroenterological Association é justamente essa para cânceres T1 suspeitos. A retirada em fragmentos dificulta avaliar as margens e a profundidade da invasão e também aumenta o risco de recorrência local.
Em um ensaio clínico randomizado com grandes adenomas de pelo menos 25 mm, a recorrência em seis meses foi de apenas 0,6% após ESD, contra 5,1% após mucosectomia em fragmentos. A contrapartida é que ESD é tecnicamente mais difícil, mais cara e apresentou mais eventos adversos. Portanto, a técnica precisa ser escolhida de acordo com a lesão — e também de acordo com a experiência do serviço.
Mas se havia câncer e ele foi completamente retirado, por que às vezes ainda recomendamos cirurgia?
Essa talvez seja a parte mais difícil de explicar. Porque existem duas coisas diferentes: retirar todo o tumor que conseguimos enxergar e ter certeza de que nenhuma célula chegou aos linfonodos.
Um câncer colorretal T1 é aquele que atravessou a camada mais superficial do intestino e entrou na submucosa, mas ainda não chegou à camada muscular profunda da parede. Alguns desses tumores permanecem completamente locais e podem ser curados pela ressecção endoscópica. Outros carregam características que aumentam o risco de metástase para linfonodos próximos. É por isso que o patologista se torna absolutamente central nessa decisão.
Hoje consideramos uma ressecção endoscópica de um câncer T1 potencialmente curativa quando a lesão foi completamente retirada, as margens estão livres, a invasão da submucosa é superficial, não existe invasão linfovascular, o tumor é bem ou moderadamente diferenciado e o tumor budding é baixo ou ausente.
Profundidade importa — mas não conta toda a história
Tradicionalmente, uma invasão da submucosa de 1.000 micrômetros ou mais era considerada um importante marcador de risco e frequentemente levava diretamente à recomendação de cirurgia. Hoje sabemos que a história é mais refinada.
Quando a profundidade aumentada é o único fator de risco, o risco real de metástase linfonodal parece ser relativamente pequeno. Na revisão discutida pela AGA, invasão profunda isolada esteve associada a risco absoluto de metástase linfonodal de aproximadamente 2,6%, e mais de 95% desses pacientes não apresentavam metástases nos linfonodos.
Isso não significa ignorar a profundidade. Significa parar de tomar uma decisão grande usando apenas um número.
E o que é esse tal de tumor budding?
É uma informação que aparece cada vez mais nos laudos de patologia. Tumor budding significa encontrar pequenas células ou pequenos agrupamentos de até quatro células tumorais se desprendendo da margem invasiva do câncer. De maneira simplificada, é como se algumas células estivessem começando a se separar do tumor principal.
Quanto maior o budding, maior a preocupação com comportamento invasivo e disseminação para linfonodos. Na classificação utilizada atualmente, temos baixo, intermediário e alto budding. Os graus intermediário e alto estão associados a maior risco de metástase linfonodal.
Existem outros sinais importantes.
A invasão linfovascular — quando células tumorais são identificadas dentro de vasos sanguíneos ou linfáticos — é um dos mais fortes. Na revisão citada pela AGA, foi o fator histológico independente mais fortemente associado a metástase linfonodal, com risco relativo de aproximadamente 5,2. Tumor pouco diferenciado, margem profunda comprometida e outras características também pesam nessa decisão. É por isso que duas pessoas podem ter um “câncer T1 totalmente retirado” e receber orientações completamente diferentes.
Então pode acontecer de a colonoscopia tirar todo o câncer e mesmo assim eu precisar operar?
Pode. E não significa que a colonoscopia “falhou”.
Ela cumpriu duas funções: retirou a lesão e nos deu uma peça inteira para descobrir sua verdadeira biologia. Se o patologista mostrar características de alto risco, a cirurgia complementar é feita principalmente para retirar os linfonodos regionais e eliminar uma possível doença microscópica que nenhuma colonoscopia consegue alcançar.
Em uma grande coorte prospectiva publicada em 2026, pacientes com câncer T1 de baixo risco tratados por ESD não apresentaram recorrência nem morte relacionada à doença. Já entre os tumores classificados como de alto risco, a cirurgia adicional reduziu claramente a recorrência local. Isso reforça uma medicina muito mais individualizada: endoscopia quando ela é suficiente; cirurgia quando ela realmente acrescenta segurança oncológica.
E existe outra mensagem importante da própria atualização da AGA: mesmo entre pacientes classificados como de “alto risco”, mais de 80% não apresentam metástase linfonodal quando operados. Por isso, a decisão precisa equilibrar o pequeno risco que estamos tentando eliminar contra o risco e o impacto da própria cirurgia.
Quando precisamos operar, a cirurgia também mudou muito
Cirurgia colorretal hoje é muito diferente da cirurgia de algumas décadas atrás. A laparoscopia tornou-se uma técnica minimamente invasiva consolidada, utilizando pequenas incisões e câmera. A cirurgia robótica acrescenta visão tridimensional e maior liberdade de movimento dos instrumentos, algo particularmente útil em espaços estreitos como a pelve.
Uma meta-análise de 14 ensaios randomizados envolvendo 2.867 pacientes encontrou resultados oncológicos e taxas de complicações semelhantes entre cirurgia laparoscópica e robótica. A cirurgia robótica apresentou menos conversões para cirurgia aberta e menor taxa de margem circunferencial positiva, embora demorasse mais tempo.
Isso é particularmente importante no tratamento do câncer de reto, onde alguns centímetros podem modificar completamente a operação, e evitar a temida bolsinha.
“Vou precisar usar bolsinha?”
Talvez essa seja uma das perguntas que mais assustam. E a resposta, na maioria dos pacientes, é: não necessariamente.
A melhora das técnicas cirúrgicas, dos grampeadores, da laparoscopia, da cirurgia robótica e do tratamento realizado antes da operação permite hoje preservar o trânsito intestinal em muitos casos em que, no passado, uma colostomia definitiva seria muito mais provável.
Algumas pessoas podem precisar de uma ileostomia temporária para proteger uma emenda intestinal muito baixa enquanto ela cicatriza. Depois, se tudo evoluir bem, essa ostomia pode ser fechada.
A necessidade de uma ostomia definitiva é muito mais relevante nos tumores muito baixos do reto, próximos ao esfíncter anal, do que nos tumores do cólon ou do sigmoide propriamente dito.
E aqui vale outra distinção importante: radioterapia tem papel principalmente no câncer de reto, frequentemente associada a quimioterapia e utilizada antes da cirurgia. Em alguns pacientes com excelente resposta, estratégias de preservação do órgão podem inclusive evitar uma operação imediata. No câncer de cólon, radioterapia não faz parte da rotina da mesma maneira.
Mas existem situações em que preservar o esfíncter não é oncologicamente seguro. Nesses casos, uma ostomia pode realmente ser necessária. E isso não representa fracasso. Representa escolher uma operação capaz de oferecer a melhor chance de cura.
Quando entra quimioterapia?
Depende do estágio. Um câncer muito superficial e adequadamente removido pode não precisar de mais nada.
Tumores localmente mais avançados podem exigir cirurgia associada a quimioterapia. No câncer de reto, quimioterapia e radioterapia podem fazer parte do tratamento antes da cirurgia. Na doença metastática, hoje temos combinações de quimioterapia, terapias-alvo e, para alguns tumores com determinadas alterações moleculares — especialmente deficiência de reparo do DNA ou instabilidade de microssatélites — imunoterapia.
É justamente por isso que o câncer colorretal deixou de ser tratado apenas pela pergunta “onde está o tumor?”. Hoje queremos saber também qual estágio, qual localização e qual biologia molecular esse tumor possui.
É uma decisão que não deveria pertencer a uma pessoa só
Um câncer colorretal inicial pode parecer um problema do gastroenterologista que encontrou a lesão. Um tumor que precisa ser operado pode parecer um problema do cirurgião. Um tumor que precisa de quimioterapia pode parecer um problema do oncologista. Na prática, os melhores resultados aparecem quando essas decisões conversam entre si.
O patologista precisa dizer exatamente o que viu. O endoscopista precisa explicar como a lesão foi encontrada e retirada. O cirurgião colorretal precisa avaliar se existe benefício real em uma operação adicional. O oncologista precisa definir se há indicação de tratamento sistêmico. E, no câncer de reto, radioterapia também pode fazer parte dessa discussão.
A própria atualização da AGA recomenda revisão especializada da patologia e discussão multidisciplinar nos cânceres T1, justamente porque nenhum dos fatores isoladamente explica todo o risco.
A ameaça aumentou. Mas nossa capacidade de enfrentá-la também
Ao longo destes textos, começamos pela alimentação. Falamos de carnes processadas, ultraprocessados, fibras e um padrão alimentar que pode modificar o risco ao longo de décadas. Depois falamos de rastreamento — e de por que não devemos esperar sintomas para procurar um câncer que pode ser prevenido.
Falamos de colonoscopia de qualidade, porque não basta introduzir uma câmera no intestino: precisamos chegar ao final, enxergar bem e encontrar as lesões que realmente importam. Falamos de quando repetir o exame, porque prevenção não termina em uma única colonoscopia. E chegamos agora ao outro extremo dessa trajetória.
Encontramos uma lesão. O que fazemos com ela?
Na maioria das vezes, um pólipo pode ser retirado pela própria colonoscopia. Algumas lesões grandes podem ser tratadas por mucosectomia ou ESD. Alguns cânceres superficiais podem ser curados endoscopicamente. Quando existe risco de doença nos linfonodos, acrescentamos cirurgia. Quando cirurgia é necessária, frequentemente conseguimos fazê-la de maneira minimamente invasiva e preservar o trânsito intestinal. E, quando a doença exige tratamento adicional, temos hoje quimioterapia, radioterapia, terapias-alvo e imunoterapia muito mais bem selecionadas do que tínhamos no passado.
O câncer colorretal está aparecendo mais — inclusive em pessoas mais jovens. Mas a ciência não ficou parada enquanto isso acontecia. Com alimentação adequada, rastreamento no momento certo, colonoscopia de qualidade, remoção completa dos pólipos e tratamento multidisciplinar quando o câncer já está presente, conseguimos hoje prevenir muitos casos e curar uma grande proporção daqueles diagnosticados precocemente.
Talvez essa seja a melhor mensagem para terminar esta conversa. Câncer colorretal continua sendo uma ameaça importante. Mas cada vez mais é uma ameaça que sabemos encontrar antes, tratar melhor — e muitas vezes evitar completamente. Por isso, não tenha medo de conversar com seu médico sobre esse assunto. Não há tabu na prevenção do câncer colorretal.
Uma conversa breve, um exame de rastreamento bem indicado, um procedimento endoscópico bem-feito, podem salvar seu futuro.
Sugestões de consulta
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